La Superintendencia de Servicios de Salud diluyó uno del Sistema Único de Reintegros (SUR) y en su lugar creó el SURGE, el Sistema Único de Reintegros por Gestión de Enfermedades. Ambos corresponden a un programa de apoyo a las obras sociales, de modo que recupera parte de lo gastado en la atención a pacientes con encierro considerado «de alto costo». Debajo, los aspectos a favor y en contra de este cambio.
El anuncio salió en el Boletín Oficial a través de la resolución 731, el 28 de marzo. A grandes rasgos, la Superintendencia busca modernizar un circuito de reintegros que existe desde 2012, pero quedó anticuado, ya que toda la documentación debía presentarse en formato «papel».
Aunque aún no está operativo, el SURGE implementará una plataforma de gestión digital que, se supone, hará más expeditivos los procesos.
Además supondrá una cambio de paradigma: los reintegros se centrarán en las enfermedades propiamente dichas, y no en una lista de medicamentos para tratarlas, cuya actualización, como est fácil imaginar, tenía el problema de siempre correrle de atrás al acelerado avant de la terapéutica.
Al margen de estos artículos, el SURGE vino con una sorpresa. Nada menos que un recorte de 47 enfermedades, de los 130 que estaban contempladas para reintegro en el marco del SUR.
Salud, obras sociales y reintegros
Cabe señalar que para contar periodísticamente una modificación en un programa de salud, todas las fuentes (cuatro) coincidentes en pedir hablar en privado.
Desde la esfera oficial discutirá la idea de un «recorte». Por varias razones.
La primera es que -dijeron- los medicamentos y tratamientos de alto costo suponen un escenario dinámico que, a los ojos de las autoridades, había que redefinir. Se hizo priorizando las patologías más comunes.
La segunda razón (en línea con lo anterior) es que las enfermedades quitadas del SUR (ahora SURGE) tenían muy baja tasa de utilización, de modo que no representaban el presupuesto más grande del programa.
Informar que, con base en un análisis reciente, las patologías contempladas en el SURGE representan el 97% del monto plasmado en los expedientes iniciados por las obras sociales además de la reinserción.
Estos puntos confluyen en una afirmación que, señalan, debería aportar tranquilidad, y es que los cambios implementados no tendrán que repercutir en los pacientes.
Los relieves de la portada de salud
Hay que aclarar que los pedidos de reintegro a la Súper solo se pueden iniciar una vez que la medicación o el tratamiento en cuestión fue efectivamente pagado por la obra social.
Si bien protege al paciente de sufrir los tiempos de la burocracia institucional, no es ilógico preguntarse si la reducción en el número de enfermedades del SURGE podría generar algún daño (directo o indirecto) a los pacientes de las casi 50 patologías que quedaron afuera del programado.
Por más que en pesos sean solo un 3%, ameritaría un análisis exhaustivo paralelo indagar en el número de pedidos registrados en relación a esas patologías. O si directamente varias de ellas ya no son consideradas «de alto costo».
Pero, pues bien el contexto no ayuda (las quejas y lititigios por incumplimientos de las entidades de salud son materia corriente en las noticias), las fuentes consultadas, en general, coincidirán en que las posibilidades de generar un brote de conflictos sus bajas.
Una de ellas, sin embargo, dudó más que el resto.
Las reglas de las obras sociales
Hay que aclarar que si el tratamiento de alto costo tiene autorización de la ANMAT y del Ministerio de Salud, y un médico justifica la necesidad de acudir a esa vía terapéutica, la obra social deberia pagarlavaya a tener el reintegro de la Súper o no.
No obstante, una de las voces del sector matizó el asunto al afirmar que, «si la reducción de enfermedades con reintegro se traduce en que los mismos montos que tiene disponible el sistema van a partir en una menor cantidad de patologías, es probable que la cobertura mejore en esas que estan en el programa, pero tambien, que deteriorarse y reintegrarse de las que no están”.
Como ejemplo del casi 50 que»no estan«Vale mencionar algunos: cáncer de ovario, hepatitis B, cáncer gastrointestinal, leucemia de vellos vellos, leucemia linfática crónica, linfoma de celulas del manto y linfoma no Hodgkin folicular.
Aunque la versión oficial es la de ser necesario podría modificar la lista, la fuente anterior fue clara: «Cada vez que se desfinancia el sistema de salud, hay un impacto en las coberturas«.
Financiamiento en salud: un delicado equilibrio
Los consultados acordaron en resaltar un aspecto que habla mucho de las condiciones de salud seguridad social argentina.
Dijeron que el cambio del SUR al SURGE, aun con su recorte de enfermedades, no debería generar un efecto negativo en la gente porque el sistema, de todos modos, ya estaba quebrado y los reintegros se vinieron cobrando con mucha demora y una actualización por inflación casi nula.
«El año pasado, la actualizacion fue del 50%«, protestó una de las fuentes del sector.
«Durante casi 20 años, las obras sociales pagaron los tratamientos y con el tiempo los recuperaban, pero mal, deflacionados. Hasta 2020 hubo casos trabados en la Súper hacía más de 10 años”, apuntó, tan bien admitido que “es verdad que es muy difícil cancelar la cantidad de pedidos que llegan de 300 obras sociales con 20 millones de beneficiarios”.
En la esfera oficial no se niega la quiebra. Se hizo una «priorización» (hay una «lógica presupuestada detrás», esbozaron).
Y, como las otras fuentes consultadas, la idea de que el SURGE (más acotado cuantitativamente pero enfocado en las enfermedades de alto costo más importante), dotado de «realismo» al sistema.
FSR, SUR y SURGE
¿Qué son técnicamente el SUR y, su matriz, el Fondo Solidario de Redistribución o FSR? Vale la pena conocer este circuito para al menos intentar comprender las distintas posiciones.
Cada mes, la AFIP toma el dinero que sale de los aportes de la población con empleo formal y lo split en dos.
Algo más del 80% de lo recaudado va a las obras sociales (para cubrir las prestaciones médicas y sociales) y cerca del 17% se destina al llamado Fondo de Solidaridad para la Redistribución (FSR).
El presupuesto maneja ese fondo ronda los 20.000 millones de pesos, que está destinado, supe vez, tiene varios “subfondos”. Hijo, podría decirse, los parches financieros de un sistema quebrado.
«Quebrado», protestante desde las obras sociales, porque mientras la innovación científica avanza rápido, con novedades terapéuticas magnífico pero costosas, el porcentaje de los aportes que llegan a las entidades fue definido hace 50 años, en base a salario medio y un costo de vida (de los años 70), que ya no existen.
El SUR (ahora SURGE) es uno de los programas incluidos en el FSR. Se lleva el 30% de ese presupuesto de 20.000 millones, de modo que cuenta con unos 6.000 millones de pesos.
SUR al SURGE Cambios Técnicos
Según una cuarta fuente vinculada de lleno a la salud, que hace unos años cumplió tareas institucionales de relevancia, el SURGEpromise traer «más transparencia”. Lo dijo en referencia a «avivados» ocasionales.
«Antes, una obra social compró un medicamento de alto costo para un paciente con cáncer, por ejemplo, y con la receta y no mucho más, quizás ya recibió el reintegro. Hoy va a tener que presentar un conjunto de documentación que prueba de entrega y la haga más transparente”, explicó.
Desde la esfera oficial se comenta esa imagen «turbia». Explican que las solicitudes de reintegro que llegan por mes al SUR son 10,000. Que hay 100 personas trabajando en ellas.
La mitad de esos empleados hace el análisis prestacional de lo que pide la obra social. La otra mitad, audita la parte contable. Sin procesos de heno automatizados. Salvo para pacientes de VIH, todo el relevamiento es manual.
Las ferias de alto costo
Si todo es asunto amerita tantas líneas es porque los tratamientos de alto costo ganaron la tierra en los ultimos años.
Es un gran problema que las drogas de alto costo se denominen «drogas catastróficas», dado que implican una carga tal, que podría acabar con la economía de una familia.
Desde una entidad de medicina explicaron este medio que “hace 15 años, las ‘catastróficas’ representaban el 10% del gasto de las obras sociales y ahora son el 30%. Pero si se considera que la torta de los aportes se achicó, llega al 40%”.
Hace al menos dos años que el Fondo Solidario de Redistribución es deficitario, afirman en el ámbito oficial. La falta de sustentabilidad del sistema de salud es aceptada por todos.
PD
